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心力衰竭简介
定义：心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。
由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉的血液回流入心脏，也不能将心脏内的新鲜血液泵入主动脉内、供给全身动脉血液。导致静脉系统血液瘀滞，动脉系统灌注不足，从而引起心脏循环障碍。左心衰竭主要表现为肺循环淤血，右心衰竭和全心衰竭表现为体循环淤血，同时伴有全身各个脏器的供血不足。
其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。
心力衰竭的病因
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心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,死亡率和再住院率居高不下。
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原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰（高血压、糖尿病、肥胖等）。识别这些病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。
心力衰竭的发展阶段
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根据心衰发生发展过程，分为4个阶段（美国心脏病学会ACC/美国心脏协会AHA心衰指南），旨在强调心衰重在预防。
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纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。
心力衰竭的分类
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根据左心室射血分数（LVEF）分为：
射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，随机临床试验主要纳入此类患者，有效的药物治疗已得到证实；
射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%～49%，利钠肽水平升高 ，并符合以下至少1条 ：①左心室肥厚和（或）左心房扩大 ；②心脏舒张功能异常，此组患者临床特征、病理生理、治疗及预后尚不清楚，单列此组有利于对其开展相关研究；
射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF＞50%，利钠肽水平升高 ，并符合以下至少1条 ：①左心室肥厚和（或）左心房扩大 ；②心脏舒张功能异常，需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起的，有效的治疗尚未明确。
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根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。
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根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。
心力衰竭的临床评估
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慢性心衰是指在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰的症状和体征，是缓慢进展的过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他心脏代偿机制参与。经过治疗，症状和体征稳定1个月以上的称稳定性心衰。
急性心衰是因急性的严重心肌损害或突然加重的心脏负荷使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化，威胁生命，通常需要紧急入院进行医疗干预，以急性左心衰竭最常见。
区分心衰的急性和慢性主要是因为二者治疗的原则不同 ：慢性心衰重在延缓心室重构，降低再入院率和病死率，长期规范的药物治疗是基石，也是重点。急性心衰则需要尽快缓解症状，稳定血流动力学，降低死亡风险。
急性心衰和慢性心衰是相对的，在一定条件下可以相互转化：多数急性心衰患者经治疗后症状部分缓解，转为慢性心衰，而慢性心衰患者常因各种诱因急性加重需要住院治疗。
左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。
肺循环淤血为主的症状
呼吸困难：
①劳力性：重体力劳动时有呼吸困难，休息后可以缓解；
②夜间阵发性：晚上突然敝醒并讯速坐起，需要30分钟或更长时间方能缓解；
③端坐呼吸：患者平卧几分钟就会感到呼吸困难，只能坐起来呼吸；
④急性肺水肿：严重时可出现急性肺水肿。
咳嗽、咯痰、咯血：
肺淤血时肺泡、支气管黏膜受刺激，患者可有咳嗽，一般咳白色泡沫状痰，偶有血丝。
心排血量降低为主的症状
主要为疲乏无力、发绀等器官、组织血供不足，心率加快所致。
右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征。
症状主要有: 烦闷不适、食欲不振、恶心、呕吐、便秘、少尿、夜尿等。
体征：
①颈部静脉血管充盈、怒张：右心衰最早的征象，代表全身静脉压增高；
②消化道症状：胃肠道淤血导致，腹胀、厌食、呕吐等；
③充血性肝肿大和压痛；
④水肿：首先出现双足、双腿水肿，向上逐渐蔓延至全身；
⑤胸水和腹水：体循环淤血导致。
全心衰竭
全心衰竭见于心脏病晚期，病情危重，可同时具有左、右心衰的临床表现，主要表现为各个组织器官血液灌注不足的相关症状，如四肢发冷、头晕、少尿等。
注意：因左心衰竭发展成为全心衰竭的患者，呼吸困难等可能反而有所减轻，但这并不意味着病情好转，而是加重的表现，应高度重视。
心衰是一种复杂的临床综合征，不是单一疾病，这些分类从不同侧面反映了心衰的特点。治疗中应考虑患者的血流动力学和病理生理特点，区分HFrEF、HFpEF、HFmrEF、急性心衰及慢性心衰，从而给予恰当的治疗。
心力衰竭的临床检查-常规检查
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心电图
心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低，心力衰竭本身并无特异性心电图表现。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24h动态心电图。
X线胸片
对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能排除外心衰。
生物标志物
利钠肽【B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）】测定：
出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险；
BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排急性心衰；
BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除慢性心衰。
经胸超声心动图
经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。LVEF可反映左心室收缩功能。HFpEF主要的心脏结构异常包括左房扩大（左心房容积指数＞34ml/m2）、左室肥厚[左心室质量指数≥115g/m2（男性）或95g/m2（女性）]；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e'≥13、e'平均值（ 室间隔和游离壁）＜9cm/s ；其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。
实验室检查
血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患者的初始常规检查，临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时。应进行相应的筛查和诊断性检查。
心力衰竭的临床检查-特殊检查
序号
特殊检查事项
01
心脏磁共振：是测量左/右心室容量、质量及射血分数的“金标准”
02
冠状动脉造影
03
心脏CT
04
负荷超声心动图
05
核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像
06
心肺运动试验
07
6min步行试验：6min步行距离＜ 150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，＞ 450 m为轻度心衰
08
有创血流动力学检查：右心导管和肺动脉导管检查
09
心肌活检
10
基因检测
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生活质量评估
心力衰竭的治疗-药物治疗
药物治疗目前仍是最常用的治疗方法
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）为基础的“新四联 ”规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者预后。而SGLT2i和ARNI能够显著改善射血分数保留的心衰患者预后。
▼药物治疗方法-上下滑动查看内容
1、常用利尿药物（是目前唯一充分缓解体液潴留的药物，是心衰治疗的基石之一）
➤袢利尿剂：呋塞米（速尿）、布美他尼、托拉塞米（泽通，特苏尼，益耐）
➤噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双克）、美托拉宗、吲达帕胺（寿比山）
➤保钾利尿剂：阿米洛利（必达疏）、氨苯蝶啶
➤血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦（苏麦卡）
2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利（开搏通）、依那普利（依苏）、福辛普利（蒙诺）、赖诺普利（捷赐瑞）、培哚普利（雅施达）、雷米普利（瑞素坦，瑞泰）、贝那普利（洛汀新）
3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：坎地沙坦（必洛斯，奥必欣）、缬沙坦（代文，穗悦，维尔坦）、氯沙坦（科素亚，缓宁）
4、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）
5、β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克缓释片）、富马酸比索洛尔（康欣，苏莱乐，博苏）、卡维地洛（金络，达利全）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）
6、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：达格列净、恩格列净、索格列净
7、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（安体舒通）、依普利酮
8、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（安体舒通）、依普利酮、伊伐布雷定（可兰特）
9、心力衰竭常用其他药物：地高辛（可力）、盐酸曲美他嗪（万爽力）、辅酶Q10（能气朗）、维立西呱
10、急性心力衰竭常用扩血管药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（异舒吉，爱倍）、硝普钠注射液、重组人脑利钠肽（新活素）、乌拉地尔（亚宁定，利喜定）
11、急性心力衰竭常用正性肌力药：
➤β肾上腺素能激动剂：多巴胺（瑞巴斯）、多巴酚丁胺
➤磷酸二酯酶抑制剂：米力农（护坦，鲁南力康）
➤钙离子增敏剂：左西孟旦（悦文）
12、血管收缩药物：去甲肾上腺素、肾上腺素
13、洋地黄类：毛花苷C（毛花苷丙注射液）、地高辛
14、抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛
15、抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定、华法林、利伐沙班、达比加群酯
心力衰竭的治疗-非药物治疗
一、房间隔造孔-治疗慢性左心衰
左心衰病理机制：左心室舒张充盈功能受损，左心室舒张末期压力升高。表现为静息及负荷下左心室舒张末期压力（LVEDP）升高及肺毛细管楔压（PCWP）或左心房压力（LAP）升高， 最终出现肺水肿和毛细血管后性肺动脉高压。
早期的临床实践证实，鲁登巴赫综合征（二尖瓣狭窄合并房间隔缺损）患者相较于单纯二尖瓣狭窄患者临床症状出现更晚，程度更轻，机制在于房间隔缺损所致的分流能够降低左房压LAP，从而减轻临床症状。
相比左心系统，右心系统对容量负荷有着更好的耐受性，能作为潜在容器承担左心容量超负荷。当左心舒张功能障碍导致的左心房超负荷时通过制造一定程度稳定可控的左向右心内分流，可以有效降低LAP，将失代偿的容量超负荷转为代偿性，并且不显著降低左心室排血容量需求。这项技术成为治疗心衰的一个重要潜在的有效方法。鉴于此机制，目前新兴的房间隔分流器（InterAtrial Shunt Device）应运而生。
房间隔分流器治疗射血分数保留心力衰竭：中国专家认识和建议
二、心脏再同步化治疗（CRT）
心脏再同步治疗（CRT），包括心脏再同步治疗起搏器(CRT-P)和心脏再同步治疗除颤器（CRT-D），已经成为心衰治疗中不可或缺的技术和手段。慢性心衰患者往往合并心室内的传导异常，导致心脏运动不同步。 CRT是在传统起搏基础上增加左心室起搏，以恢复左、右心室间和左心室室内运动的同步性，也称双心室起搏，提高心脏排血效率，长期应用可逆转心肌重构、降低心衰住院率和死亡率。
三、植入式心脏复律除颤器（ICD）
2018中国心力衰竭诊断与治疗指南ICD适应症：
植入型心律转复除颤器（ICD）是一种能识别并及时终止恶性室性心律失常的电子装置, 它可以在十秒钟内自动识别室颤等恶性心律失常并发放电击除颤，挽救患者的生命。当出现缓慢性心律失常，它又可起搏心脏。
四、植入式左心室辅助装置（LVAD）
心室辅助装置是晚期心力衰竭患者公认的治疗方法，根据辅助心室的不同，分为左心室辅助装置（LVAD）、右心室辅助装置（RVAD）和双心室辅助装置（BiVAD）。由于绝大多数心衰是从左心室开始，而右心衰竭多继发于左心衰竭，因此LVAD在临床中应用最多，为心脏移植等待供体争取时间或长期代替自身衰竭心脏工作，对治疗终末期心力衰竭有重要作用。
LVAD的基本原理是通过左心室心尖插管将血液引出，在LVAD血泵提供的动力下，将血液通过主动脉插管输送至主动脉，通过以上的辅助循环来减轻左心室负荷。
《JCS/JSCVS/JATS/JSVS 2021晚期心力衰竭患者植入式左心室辅助装置指南》 对于植入LVAD作为心脏移植过渡治疗，适应证建议：符合心脏移植标准的终末期严重心衰、NYHA心功能Ⅳ级、即使进行了指南指导的标准治疗仍有进行性症状的D期心衰。
五、心脏移植等
心脏移植是目前治疗终末期心力衰竭唯一成熟的外科方法，国际心肺移植协会有关心脏移植候选患者标准为：
1.根据病情预计患者生存时间比移植后可能生存的时间短；
2.确认其他手术方法治疗无效；
3.其他主要器官功能良好，不影响术后患者的生存和生活质量；
4.患者对术后的继续治疗和积极的生活方式具有充分的信心。
当前，国内心脏移植总量已超过1000例，每年心脏移植手术300余例，心脏移植手术的成功率为90%一98%。
其他
1.对于瓣膜疾病所导致的各种心力衰竭需从根本上解除瓣膜病变才可能使得心衰被纠正。
2.心室修复手术：Batista手术，是将左室游离壁后壁纵向部分切除，使原来球形变成椭圆形，同时行二尖瓣环成形术，减少左室舒张末直径，提高左室功能。
后续也有心室内环状补片成形术(EVCPP)和前室间隔旷置术(SAVE术)等切除前室间隔的术式。但因Batista手术早期和中期结果不佳而被放弃，前间隔切除手术也明显减少。
上述手术目前存在诸多争议。
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