二尖瓣位于左心房与左心室交界处，控制血流由左心房单向流动至左心室，完整二尖瓣的结构包括二尖瓣前叶和后叶、二尖瓣环、腱索、乳头肌和左心室心肌。以左心耳侧为外侧，前叶和后叶从外侧到内侧分别分为3个区（A1、A2、A3和P1、P2、P3）。

心脏解剖结构

A.二尖瓣复合体结构

B.二尖瓣外科视角示意图

二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是我国常见的心脏瓣膜病，MR可分为原发性二尖瓣反流（primary mitral regurgitation，PMR）（瓣膜本身结构的病变导致）及继发性二尖瓣反流（secondary mitral regurgitation，SMR）（心脏或瓣膜支撑结构病变导致）。

退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）指二尖瓣退行性病变（包括黏液样变性）导致的MR，主要表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的PMR。

另有功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR），分类属于SMR，主要是瓣叶及腱索结构没有病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可以同时存在，称为混合性二尖瓣反流。

二尖瓣反流病因分类

MR分型：目前临床上通常按照二尖瓣的功能进行分型，即Carpentier′s分型。其根据二尖瓣瓣叶的活动情况将MR分成3型。

Ⅰ型：瓣叶活动正常，由于瓣叶穿孔或瓣环扩张引起瓣叶对合不良引起反流；

Ⅱ型：瓣叶活动过度，瓣叶脱垂或瓣叶连枷运动引起反流；

Ⅲ型：瓣叶活动受限，Ⅲa指二尖瓣瓣叶增厚，常见于风湿性或炎症改变，Ⅲb指左心室扩张或左心房扩张引起MR。

对于二尖瓣反流的干预策略以Carpentier分型为重要依据。

二尖瓣反流功能分型（Carpentier分型）

MR定量评估：由于各指南及文献的标准并不完全一致，近年来多根据《美国超声心动图学会与美国心血管磁共振成像协会指南》对二尖瓣反流严重程度的分级采用轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）及重度 MR（4+）。

二尖瓣反流定量评估

对于二尖瓣反流的治疗策略，由于DMR是结构性改变，药物治疗不能改变心脏结构，故需要解剖纠正才能根治，即需要手术治疗，因此，对于中重度及以上的DMR，如果有心力衰竭临床症状，需要评估外科手术指征，对于外科手术风险为低危和中危的患者，推荐行外科手术修复或置换术；对于外科手术高危或有手术禁忌证的患者，经心脏团队评估，如有经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter edge‑to‑edge repair，TEER）适应证，可行TEER治疗。

由于FMR是继发性改变，通过药物治疗纠正基础病因，改善心脏缺血，恢复窦性心律可以明显改善MR，因此，对于FMR首选GDMT治疗，对这些治疗策略无效者，也可以采取手术或介入治疗。

退行性二尖瓣反流治疗策略

继发性二尖瓣反流治疗策略

对于外科手术高危或拒绝行外科手术的患者来说，TEER是一个很好的选择，该技术借鉴了外科二尖瓣缘对缘修复术，利用机械夹合的原理，经股静脉或经心尖入路，将夹合器植入人体后，二尖瓣夹合器的上夹、下夹夹持住二尖瓣瓣叶，成“V”形的上下夹两臂向中线靠拢，同时带动所夹合的组织向中线靠拢，收入闭合环后即锁定，然后释放夹合器，从而使二尖瓣双孔化（A2/P2区）或者关闭A1/P1和/或A3/P3区对合缘达到治疗反流的目的。

二尖瓣缘对缘缝合

国际上主要有两款TEER器械，雅培MitraClip系统及爱德华PASCAL系统，MitraClip系统是国际上唯一一款既可用于DMR又可用于FMR的TEER器械。

我国自主研发的TEER器械已上市的包括上海捍宇的ValveClamp、杭州德晋的Dragonfly，还有很多研究正在如火如荼的开展当中。

国际主要两款TEER器械

国内外各类指南中对TEER的适应证和禁忌症都给出了推荐意见，国内主要为《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，推荐意见如下：

（一）适应症

1. DMR患者需同时满足以下几点：

① MR量中重度及以上；

② 有临床症状，或无临床症状但左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤60%或左心室收缩末期内径（left ventricular end‑systolic dimension，LVESD）≥40 mm；

③ 外科手术高危或无法行外科手术，且术前需经心脏团队充分评估；

④ 预期寿命>1年；

⑤ 解剖结构适合行TEER。

2. PMR患者需同时满足以下几点：

① 中重度及以上 MR；

② 经优化药物治疗或心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）等器械辅助治疗仍有心力衰竭症状［纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级］；

③ 超声心动图测得LVEF为20%~50%，LVESD≤70mm；

④ 肺动脉收缩压≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

⑤ 预期寿命>1年；

⑥ 解剖结构适合行TEER。

（二）禁忌症

1. 不能耐受抗凝或抗血小板药物；

2. 存在二尖瓣活动性心内膜炎；

3. 合并二尖瓣狭窄；

4. 夹合区域存在严重钙化或明显增厚等解剖结构不适合行TEER；

5. 存在心腔内血栓。

TEER包括经股静脉途径和经心尖途径，均在TEE引导下进行。

经股静脉TEER手术操作流程

经心尖TEER手术操作流程

术前治疗：对于准备行TEER的患者，若长期使用抗凝药物，应在术前停止抗凝，以便有充足的时间恢复正常凝血。一般应至少在术前3d停用维生素K拮抗剂（华法林），手术当日复查凝血谱，国际标准化比值应控制在1.7以下。应在术前12h停用低分子肝素。非维生素K拮抗剂口服抗凝药如达比加群、利伐沙班，可在手术当日停药。

术后治疗：通常使用阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，1~3个月，然后改为阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗，终生服用。